Anmeldung Haben Sie Fragen zu unserem Angebot oder zu freien Zimmern? Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme. 1. Personalien Name * Vorname * Strasse / Nr. * PLZ / Ort * Heimatort Steuerdomizil * Geburtsdatum * Zivilstand AHV-Nr. * Konfession 2. Krankenkasse Krankenkasse * Mitgliednummer / Policenummer * Krankenkasse - Kartennummer * 3. Angaben zum Gesundheitszustand Haben Sie Allergien,wenn ja welche? Benötigen Sie eine Diät,wenn ja welche? Patientenverfügung vorhanden?JaNein 4. Hausarzt Name * Vorname * Telefon * Strasse / Nr. * PLZ / Ort * 5. Gewünschter Eintrittstermin vorsorglichsofort wann Eigenes Mobiliar Allgemeine Bemerkungen 6. Rechnungsempfänger Anrede *FrauHerr Name * Vorname * Zusatz Strasse / Nr. * PLZ / Ort * Telefon Mobile E-Mail * 7. Bemerkungen 8. Nächste Angehörige 1. Bezugsperson AnredeFrauHerr Name Vorname Strasse / Nr. PLZ / Ort Beziehung Telefon Mobile E-Mail 2. Bezugsperson AnredeFrauHerr Name Vorname Strasse / Nr. PLZ / Ort Beziehung Telefon Mobile E-Mail
